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Datos Masculinos
Nombres Apellidos Telefono E-mail
Dia Mes Año Estado Civil
Numero de Hijos Pareja Actual Ocupacion
Antecedentes Patologicos
Tabaco Alcohol Drogas Exposicion a partiadas / insectisidas
Cirugias Previas Eyaculacion Tardia Eyaculacion Precoz Disfuncion Erectil